申込みフォーム

あらかじめ必要書類(本人確認書類・養育費取り決め書面)をお手元にご準備のうえ、お申込みをお願いいたします。

申し訳ございませんが、現在未払いがある方はお申込みいただけません。
弊社提携の弁護士のご紹介も可能ですので、ご希望の方は相談フォームよりお問い合わせください


養育費保証の申込者様の情報

名前を正しく入力してください
名前(フリガナ)を正しく入力してください
生年月日を正しく入力してください
年齢を正しく入力してください
メールアドレスを正しく入力してください
電話番号を正しく入力してください
郵便番号
都道府県
郵便番号・都道府県を正しく入力してください
市区町村
市区町村を正しく入力してください
番地
番地を正しく入力してください
建物名・部屋番号
雇用形態を正しく入力してください
年収を正しく入力してください

養育費を支払う方の情報 ※現在の状況をご入力ください

名前を正しく入力してください
名前(フリガナ)を正しく入力してください
生年月日を正しく入力してください
電話番号を正しく入力してください
年齢を正しく入力してください
郵便番号
都道府県
郵便番号・都道府県を正しく入力してください
市区町村
市区町村を正しく入力してください
番地
番地を正しく入力してください
建物名・部屋番号
勤務先名を正しく入力してください
勤務先電話番号を正しく入力してください
雇用形態を正しく入力してください
年収を正しく入力してください
勤続年数を正しく入力してください
住居区分を正しく入力してください

賃貸の場合は家賃を、持ち家の場合は月々のローン金額をご記入ください。実家・不明の方は0とご記入ください

月々の金額を正しく入力してください
車の所有を正しく入力してください

被養育者(お子様)の情報

お子様が5人以上の場合は備考欄にご記入ください

お子様1人目の年齢
お子様2人目の年齢
お子様3人目の年齢
お子様4人目の年齢
最低1人はお子様の年齢を入力してください

支払いについての取決め内容

養育費月額合計を正しく入力してください

(例:婚姻費用、慰謝料、解決金、財産分与等)

その他支払の取り決めについて正しく入力してください

(例:慰謝料100万円)

②・③・④の方は、次ページにて養育費のお振込み状況のわかるWEB通帳スクリーンショットまたは、通帳写真もアップロードください。

養育費のお支払い状況を正しく入力してください

5人目以上のお子様の年齢や、上記入力項目以外にお問い合わせしたい内容があればご記入ください

保証契約等(以下総じて「保証契約」といいます。)の養育費受取者、養育費対象子及び養育費支払者(申込中の場合を含み、以下これらの者を「申込者等」といいます。)は、株式会社Casa(以下「当社」といいます。)が、本規程に従い、個人情報を取扱うことに同意します。

第1条(個人情報)
当社が取扱う「個人情報」とは、次の各号に掲げる個人に関する情報をいいます。
①当社ウェブサイトの入力フォーム及び保証契約書より取得する養育費受取者、養育費対象子、養育費支払者の氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、メールアドレス、口座情報、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び収入額その他の事項(契約締結後に届け出られた変更後の情報を含みます。)。
②保証契約における被保証債務に関する情報。
③保証契約に関する養育費支払状況等の取引情報及び申込者との交渉内容。
④運転免許証、パスポート及び在留カード等に記載された本人確認及び審査判断のための情報。
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。
⑥当社が適正かつ適法に取得した住民票等公的機関が発行する書面に記載された事項。
⑦裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報。
⑧個人情報開示等の請求に関して当社が取得した情報。

第2条(個人情報の利用目的)
当社は、次の目的のために個人情報を利用します。また、あらかじめ本人の同意を得ることなく利用目的の範囲を超えて個人情報を利用いたしません。
①保証契約の締結可否の判断のため。
②保証契約の締結、履行(保証委託料の請求及び受領確認業務を含みます。)のため。
③保証契約の履行に係る求償権行使を含む適切な債権の管理、行使のため。
④保証契約の適切な管理(保証契約終了後における必要な管理を含みます。)の実施のため。
⑤不動産の斡旋および仲介業務のため。
⑥申込者等からのご要望に基づく就労支援の実施のため。
⑦当社が提供するサービスの履行のため。
⑧ご意見、ご要望又はご相談等について、確認、回答又はその他対応を行うため。
⑨個人情報開示等の請求に対応するため。
⑩当社及び当社提携企業が提供する申込者等にとって有用と思われる商品やサービスを紹介するためのカタログ、DM、試供品等の送付又はアンケートの発送のため。
⑪その他上記各号の目的を達するために必要となる付随業務の実施のため。

第3条(個人情報の第三者への提供)
当社は、以下に該当する場合を除くほか、個人情報を第三者に提供いたしません。
①前条各号の利用目的の範囲内において養育費受取者、養育費対象子、養育費支払者、就労支援業者、弁護士その他利用目的の達成のために必要かつ合理的な範囲の相手方(いずれも外国にある者を含みます。)に対し、書面、郵送物、電話、電子メール等を用いて対応を行う必要が生じた場合。
②あらかじめ本人の同意を得た場合。
③法令に基づく場合。
④人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難である場合。
⑤公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難である場合。
⑥国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令に定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合。

第4条(個人情報取扱業務の外部委託)
当社は利用目的の範囲内において、個人情報を取扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。この場合当社は、当該業務委託先に対する適切な監督を行い、安全管理措置を講じるものとします。

第5条(個人情報の開示・訂正・利用停止等)当社が保有する個人情報について、その開示、利用目的の通知、内容の訂正、追加又は削除、利用停止、消去、第三者提供の停止の請求(以下「開示請求等」といいます。)を受けたときは、厳正な本人確認の上、速やかに対応を行うものとします。ただし、請求の内容が個人情報の開示であって、以下のいずれかに該当する場合は、当社の判断により個人情報の全部又は一部を開示しないことができるものとします。
①申込者等本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
②当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
③法令に違反することとなる場合

第6条(個人情報の正確性)
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、保証契約の申込時又は締結時において提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者が責任を負うものとします。

第7条(必要情報の提出)
申込者は、保証契約の申込、締結又は履行に必要な情報(運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含みます。)を提出することに同意します。また、預金情報、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。

第8条(個人情報提供の任意性)
当社は、申込者から提供を受けた個人情報に基づき保証契約の締結可否の判断を行います。必要な個人情報を提供いただけない場合には、保証契約の締結をお断りする場合があります。

第9条(審査結果)
申込者は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示いたしません。また、当社は、法令に定められた訂正等、利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面については返却いたしません。

第10条(個人情報の管理)
①当社は、その管理下にある個人情報の漏洩、滅失、毀損又は不正アクセス等のリスクを防止するために、必要なセキュリティ対策の実施に努めます。
②当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。

第11条(本条項の改定)
当社は、法令等に定めのある場合を除き、本条項を適宜改定できるものとし、当該改定内容が申込者等に重大な影響を及ぼすおそれがある場合には、申込者等に通知し、又は当社ホームページ等を通じて適切な方法で告知するものとします。

第12条(申込者等が容易に認識できない方法による個人情報の取得)
当社は、お客様対応の質的向上及び会話内容の確認のため、電話や面談による申込者等との会話を録音する場合があります。

第13条(個人情報管理責任者)
株式会社Casa 総務部長

第14条(お問合せ窓口)
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せ等につきましては、下記の問合せ窓口までご連絡ください。
 株式会社Casa
 電話番号:03-5339-1143
 受付時間:9:00~18:00

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